Entrevista ao Doutor Pedro Oliveira “Somos animais sociais”

 

Pedro Oliveira é médico psiquiatra e dá consultas na Clivida em Aveiro e na JS Clínica Médica em Viseu. É coordenador da Unidade do Sono nesta última unidade de saúde, review editor no Conselho Editorial  na secção de Perturbações do Humor e de Ansiedade na revista “Frontiers in Psychiatry”. Tem ainda publicados vários artigos científicos e capítulos de livro sobre as Perturbações do Sono.

Em entrevista à revista Humanamente fala-nos sobre perturbação bipolar e  do aumento de ansiedade, depressão e insónia neste quadro pandémico. Deixa-nos ainda uma boa notícia: a maior parte dos suicídios podem ser prevenidos, com tratamento adequado e um esforço coletivo para romper o estigma no acesso aos cuidados de saúde mental.

 

1_ O Pedro terminou o mestrado integrado em Medicina em 2013, na Universidade de Coimbra. O que o levou a optar por uma especialidade tão complexa e desafiante como a Psiquiatria? Quais os quadros clínicos mais frequentes nas suas consultas?

Ao contrário de muitos colegas psiquiatras, em que a sua decisão em enveredarem pela Psiquiatria é tomada muito cedo, mesmo antes de entrarem em Medicina, a minha preferência pela Psiquiatria é mais tardia. Durante o curso interessei-me por muitas especialidades, porém, em todas faltava algo. O contacto direto com o doente e o desafio pelo desenvolvimento da empatia necessária para diagnosticar e tratar o doente foram sempre premissas que tinha como indispensáveis. Pela falta da aplicação da segunda, essencial a todas as especialidades médicas, em vários contextos práticos levou-me a acreditar que tal poderia ser algo que poderia acrescentar se optasse por outra especialidade.

O meu interesse pela farmacologia, pela psicologia médica, pelas neurociências foram fundamentais à minha escolha. Quando tive a cadeira de Psiquiatria houve algo que me suscitou um grande interesse. Nas outras disciplinas clínicas a causa das doenças era algo mais ou menos bem definido, na Psiquiatria isso era algo que não passava de meras hipóteses muito pouco comprovadas. Isso despertou o meu interesse por perceber o porquê disso acontecer e chegar à conclusão de que haveria muito mais para investigar nesta área quando comparado com outras. Sentia que a Psiquiatria estava na Idade da Pedra da Medicina e havia muito por descobrir. Por último, durante os vários estágios clínicos das mais diversas especialidades reparei que grande parte dos doentes procuravam nessas consultas diagnósticos e tratamentos que não conseguiam encontrar. Exemplo disso eram as queixas de dor na ortopedia, as palpitações e o cansaço na cardiologia, as dores de cabeça na neurologia e a falta de ar na pneumologia. Situações claramente provocadas por condições psiquiátricas, mas que por um motivo ou por outro continuavam nesta busca frustrante por tratamentos eficazes.

A minha prática clínica é muito diversificada, esta é uma resposta à segunda pergunta, mas que também justifica a minha escolha pela Psiquiatria. Se tivesse de fazer um top 5 dos diagnósticos mais prevalentes na minha consulta tinha a depressão, as perturbações de ansiedade (em especial a de pânico e a obsessivo compulsiva), as perturbações do sono, as demências e a perturbação de hiperatividade e défice de atenção. O mais interessante é que cada doente tem uma apresentação diferente mesmo dentro do mesmo diagnóstico o que me leva a ouvir muitas vezes coisas como “sei que isto não é uma depressão porque a minha mulher já teve uma e não era igual a isto”.

 

2_ Poderia explicar o que é a doença bipolar e em que se traduz essencialmente esta condição? Sendo uma doença afetiva, o que a distingue dos transtornos de personalidade e como é que esta tem evoluído na nossa sociedade?

 

A doença ou Perturbação Bipolar é uma patologia do humor que na sua forma clássica está bem explicada no seu nome. Consiste na existência de episódios de polos opostos. Os episódios depressivos, que são predominantes ao longo da doença, têm como principais sintomas a tristeza, a falta de interesse, a dificuldade em sentir prazer e a falta de energia. No polo oposto temos os episódios maníacos em que há uma alegria extrema, um interesse por vários assuntos que leva muitas vezes a investir neles sem que nada o fizesse prever não prevendo o risco desses investimentos, uma busca incessante pelo prazer como com atividades de risco, consumo de substâncias, uma confiança inabalável nas suas capacidades e uma energia aparentemente inesgotável com a sensação de que não necessitam de dormir, levando muitas vezes à privação do sono.

As perturbações da personalidade, ao contrário da perturbação bipolar, são formas mal adaptativas de pensar e agir (isto é, que levam ao sofrimento do próprio ou dos outros) que se mantêm mais ou menos estáveis ao longo da vida. É nesta estabilidade que se distinguem da Perturbação Bipolar, que é caracterizada pela presença de episódios distintos ao longo da vida. Muitas vezes é difícil distingui-las no dia-a-dia mas por exemplo, uma pessoa que num determinado momento está bem disposta e por algum motivo muda de humor ficando extremamente triste ou irritável e isso acontecer com bastante frequência, terá uma perturbação da personalidade. Se esses estados de tristeza e alegria se mantiverem durante semanas ou se entre eles houver períodos de estabilidade, estaremos muito provavelmente na presença de uma Perturbação Bipolar. Isto acontece muitas vezes na prática clínica em que o doente se refere a si ou a outros erradamente como Bipolar porque “tão depressa está bem como a seguir, sem que nada aconteça ‘se passa’ e fica horas fechado no quarto ou ‘de mal com a vida’”.

Como em tudo na Medicina, e em especial na Psiquiatria, há muitas ‘zonas cinzentas’ e mesmo para Psiquiatras com grande conhecimento na área, é difícil distinguir entre as duas situações. Isto acontece especialmente num tipo de perturbação da personalidade chamada Borderline que muitas vezes se confunde com formas mais ‘ligeiras’ de Bipolar. Há aliás evidências que apontam para uma base comum. Isto tem sido alvo de grande investigação não só por motivos teóricos, mas principalmente pelas implicações que têm no tratamento destas duas condições. Ambas se apresentam na sua maioria sob a forma de depressões ou perturbações da ansiedade e tratadas como tal durante vários anos, sem grande sucesso com os medicamentos indicados para estas patologias, no caso, com antidepressivos. É extremamente frequente encontrar na minha consulta, doentes que já fizeram todo o tipo de antidepressivos em doses cada vez maiores, referindo que as melhorias que tiveram durante vários anos foram poucas, nenhumas, ou na maioria das vezes até agravaram a sua ansiedade e tristeza. Não que os antidepressivos não possam ser úteis nestes quadros, mas o seu uso indiscriminado pode comprometer o prognóstico da doença como, em alguns casos levar a comportamentos autolesivos graves ou mesmo a tentativas de suicídio. Para saber distinguir estas situações é necessária uma recolha minuciosa da história da doença e estar bastante atento às invulgaridades dos quadros.

 

3_ O Pedro é um dos autores de um estudo pioneiro português, publicado na revista científica Bipolar Disorders, que relaciona elevados níveis de ácido úrico no sangue com um maior risco de desenvolver doença bipolar. Que ilações podemos tirar desta descoberta e o que poderá mudar em termos do tratamento destes pacientes?

 

O meu trabalho em Psiquiatria é principalmente clínico e não um académico. Sempre que faço uma investigação ela tem como objetivo a resolução um problema clínico. Sabemos que a Perturbação Bipolar se apresenta na esmagadora maioria das vezes com episódios depressivos e que em média, entre este episódio e o episódio maníaco (que faz o diagnóstico), há um intervalo de cerca de cinco anos. Sabemos também que o uso de antidepressivos em monoterapia para tratar Depressões em contexto de uma Perturbação Bipolar pode provocar o surgimento de episódios maníacos e, mais importante a meu ver, condicionar o prognóstico da doença, tornando-a mais resistente ao tratamento. E isso não nos pode impedir de tratar corretamente as Depressões Unipolares (que acontecem em pessoas sem Perturbação Bipolar) que são esmagadoramente mais comuns. Apesar de haver alguns indicadores clínicos que nos podem levar a suspeitar estarmos na presença de uma Depressão Bipolar e não numa Depressão Unipolar, a sua maioria é difícil de identificar e nenhum deles com tem grande fiabilidade diagnóstica. Faltava um marcador analítico que além pudesse reunir algumas características fundamentais: fosse relativamente fácil de usar na prática clínica, fosse identificado em fases precoces da doença e tivesse uma fiabilidade aceitável. Isso levou-me a procurar o que havia na literatura e havia por exemplo várias referências à maior prevalência de de gota em doentes com Perturbação Bipolar em estudos com quase um século. Estudos mais recentes também exploravam isso embora, todos eles em doentes já com o diagnóstico feito, portanto em que a interferência da medicação alteraria os resultados. E foi aí que peguei em dados de doentes internados com diagnóstico com depressão que tinham análises dos níveis de ácido úrico nesse episódio e comparar esses níveis entre os doentes que passado alguns anos tinham episódios maníacos com os que não tinham. Verificámos que os que teriam na altura uma Depressão Bipolar já teriam níveis mais elevados de ácido úrico no sangue quando comparados com os outros.

A descoberta das diferenças nos níveis de ácido úrico não serve como método de diagnóstico, obviamente, mas abre portas para o desenvolvimento de calculadoras de risco em que sejam incluídos fatores clínicos e analíticos, algo que fizemos posteriormente em conjunto com a equipa do Professor Eduard Vieta, um dos principais investigadores mundiais na área da Bipolar. Outras implicações futuras têm que ver com o estudo do metabolismo do ácido úrico e dos seus substratos como a adenosina nos mecanismos cerebrais da Perturbação Bipolar, por exemplo.

 

4_ Vivemos numa sociedade em que muitas vezes se evita falar de sofrimento e de morte. O que precisa de ser alterado, a nível individual e coletivo, para nos adaptarmos melhor às frustrações e potenciarmos a nossa resiliência?

 

Com o desenvolvimento da Ciência Médica, hoje em dia, conseguimos tratar a dor do parto com recurso a anestesia ou da dor emocional decorrente de uma depressão com antidepressivos, o que é fantástico. Por arrasto evitamos cada vez mais o desagradável ou o doloroso de situações que nos levam desenvolver estratégias de adaptação saudável. Por exemplo, ao não irmos a determinada entrevista de emprego com receio da tristeza que podemos sentir de ouvir um ‘não’, impede-nos de agir, de nos adaptar, de suportar frustrações maiores. Algo semelhante acontece com o falar sobre a morte.

Há tempos, a propósito de uma entrevista acerca da forma como lidamos com a morte e as suas implicações durante a pandemia da Covid-19, perguntaram-me por que motivo considero que se deve falar sobre a morte? Quando me colocaram essa questão, eu respondi com outra: “porque é que não se deve falar da morte?”. A morte faz parte da vida. É algo que nos acompanha desde sempre e com o qual devemos falar sem tabus ou estigmas. Embora esteja associada a sofrimento, muitas vezes intenso, lidamos com ela durante vários momentos da nossa vida. Logo na infância quando somos confrontados com o desaparecimento de pessoas que nos são muito queridas, bisavós, avós, tios ou amigos. Falar sobre a morte ajuda-nos a suportar a dor, a procurar conforto junto de quem está a sofrer connosco e a conseguir ajudar de forma mais eficaz aqueles que perderam alguém. Falar sobre a morte torna-a mais compreensível, tornando-nos mais preparados para a encará-la. Ajuda por exemplo um pai a explicar ao seu filho o porquê do avô já não estar presente. Ao contrário da maioria dos assuntos, a morte tem-se tornado cada vez mais um estigma, evitando-se cada vez mais falar sobre ela. Isso deve-se ao evitamento do incómodo ou da dor imediata que temos vindo a desenvolver como sociedade.

 

5_ A situação pandémica que atravessamos veio causar ou piorar situações de insónia, depressão e de ansiedade. Na sua opinião, o que deve ser feito para evitar que se forme um efeito bola de neve e reverter uma espiral descendente, em termos de saúde mental, do individuo?

 

Somos animais sociais. É uma expressão cunhada, há muitos séculos, por Aristóteles e que se tornou demasiado banal e olhada como algo desadaptado à realidade atual. A verdade é que não é e esta pandemia mostrou-nos isso de uma forma agressiva, cujos efeitos a longo prazo ainda não sabemos pois não há evidências de uma realidade semelhante. Mesmo nas anteriores pandemias, e destaco aqui a peste da Idade Média e a gripe espanhola do início do século passado, nunca nos vimos confrontados com situações de afastamento social tão marcado. Por mais situações adversas que a humanidade teve de enfrentar e se adaptar, ao longo dos tempos, só as conseguiu ultrapassar em conjunto.

Vou focar-me na minha experiência clínica. O afastamento social que tanto se tenta chamar de ‘afastamento físico’ levou ao surgimento e agravamento de várias perturbações psiquiátricas em particular as depressões e as perturbações de ansiedade. As redes sociais dão a sensação de que estamos todos muito próximos nem sempre tal é verdade. Por um lado, nada substitui a presença física. Passado o primeiro confinamento que regra geral foi relativamente bem suportado pelas pessoas e visto como “um curto período até voltarmos ao normal” o distanciamento que se seguiu levou a um verdadeiro isolamento social. As rotinas de socialização foram alteradas e passou apenas a contactar-se apenas com aquelas pessoas com quem se tem maior proximidade e para tratar de assuntos concretos. Por exemplo, continuou-se a ligar aos familiares a perguntar se estava tudo bem, mas essa conversa foi-se limitando ao essencial muitas vezes quase uma formalidade. Deixou de haver a conversa de ocasião de quem se encontra por acaso pois salvo raras exceções, ninguém liga para a amiga afastada que costuma encontrar no café para falar do banal dos dias. Este isolamento veio agravar muitas depressões, contribuir para o aparecimento de outras e complicar o tratamento de muitas.

As relações amorosas também foram afetadas, se conhecer pessoas novas já era difícil por causa do encerramento dos locais de convívio ou por receio de transmissão do vírus, que dizer do aproximar de alguém de forma mais íntima. Isto levou a um agravamento dos casos de várias perturbações de ansiedade como por exemplo Perturbação de Ansiedade Social.

Por fim deixo aquilo que mais notei na minha prática clínica, os sentimentos de exaustão deste isolamento e também de desesperança quanto ao futuro. Algo que me tem preocupado pois são sentimentos que não só contribuem muito para a depressão como para o surgimento de ideias suicidas.

                Relativamente à forma de resolver esta situação, ou de pelo menos mitigar os estragos já deixados, não tenho dúvidas que passará primeiro por um verdadeiro desconfinamento. Para isso acontecer não bastará acabar com as restrições impostas que continuam à data desta entrevista, mas também pela transmissão de segurança às pessoas para que se possam voltar a aproximar. Gerou-se o medo, o grande desafio que teremos nos próximos é desfazê-lo. Não será tarefa fácil, mas depois disso, a nossa natureza de ‘animais sociais’ tratará do resto.

 

6_ Os suicídios têm aumentado ao redor do globo, estimando-se que 700 mil pessoas morram por suicídio todos os anos. O que diria a uma pessoa que se está a debater com pensamentos suicidas e que, por receio, evita ir a um psiquiatra? O que pode esse individuo esperar de uma primeira consulta de Psiquiatria?

 

O suicídio é um fenómeno complexo, um dos mais complexos da Psiquiatria, diria. A distribuição desigual da sua prevalência por faixas etárias, género, por zona do globo e até do próprio país diz bem desta complexidade. É mais comum nos homens, após os 65 anos, tem também um pico no final da adolescência/início da idade adulta onde é a segunda causa de morte, apenas ultrapassada pelos acidentes de viação, no nosso país. A sua distribuição geográfica global é algo incerta visto que em muitos países esses dados não são conhecidos. Em Portugal há uma maior prevalência no sul do país, particularmente no Alentejo, embora essa diferença em relação ao norte tem-se vindo a esbater.

                Uma coisa nós sabemos, a grande maioria dos suicídios nos países desenvolvidos, onde ainda nos incluímos, ocorre em pessoas com patologia psiquiátrica, particularmente depressão. Assim, tendo a depressão tratamento eficaz, grande parte dos suicídios serão preveníveis, caso a pessoa seja adequadamente tratada. Acontece que muitos doentes não procuram ajuda por vários motivos. O principal, diria que é o sentimento de desespero, comum a quem tem ideação suicida. O indivíduo vê a sua situação como desesperante e irremediável e por isso, como inútil o pedido de ajuda. Para essas pessoas, tenho a dizer que nós, percebemos bem o que está a sentir e que poderá falar sobre isso sem vergonha pois nada do que dirá será julgado, nem nada que não tenhamos já ouvido. A ideação suicida é algo que não dura para sempre, na maioria das vezes surge em situações muito adversas da vida e pensamos que não são umas palavras ou uns medicamentos que vão alterar os problemas que nos sufocam. Claro que não, ajudam-nos sim a conseguir olhar para esses problemas de uma forma diferente e a conseguir enfrentá-los.

                O estigma é algo que impede a procura de cuidados de saúde mental e isso é provavelmente a razão pela qual o suicídio é mais comum nos homens, apesar de terem uma prevalência de Depressão de cerca de metade das mulheres. Contribuirá também para isso o maior consumo de álcool que muitas vezes serve como ‘tratamento envergonhado’ da depressão, que leva a um agravamento da doença e à possibilidade de levar a cabo atos impulsivos. Atualmente há muitas linhas de apoio como a Linha SOS voz amiga – 213 544 545 / 912 802 669, em que podemos ligar e falar do nosso problema de forma anónima.

                Por fim alerto todos os leitores para não desvalorizarem os sinais. Três em cada quatro pessoas que cometem suicídio têm tentativas prévias falhadas, muitas vezes interpretadas como chamadas de atenção erradamente ou falam sobre essa possibilidade nos dias ou semanas que precedem o ato. Nesses casos ouçam sem condenar, ofereçam ajuda sem obrigar e deixem a porta aberta para que vos procurem quando necessitarem e assim entenderem. A avaliação por um psiquiatra é fundamental, mas há muito que se pode fazer antes disso.

 

Paula Gouveia